Daftarkan klub atau komunitasmu

Isi data di bawah, tim kami akan menghubungi penanggung jawab lewat WhatsApp untuk memverifikasi data dan menjelaskan program perlindungan cedera yang tersedia. Gratis, tanpa biaya pendaftaran.

Formulir pendaftaran

Kolom dengan tanda * wajib diisi. Estimasi waktu 3 menit.

Nama klub / komunitas *

Cabang olahraga *

Jumlah anggota aktif *

Kota / kabupaten *

Provinsi *

Tahun berdiri (opsional)

Nama penanggung jawab *

Nomor WhatsApp PIC *

Email PIC *

Kebutuhan anggota (boleh pilih lebih dari satu)

Pemeriksaan & fisioterapi Santunan rawat inap Edukasi pencegahan cedera Pendampingan proses klaim

Kode referral (opsional) Diisi bila komunitasmu dirujuk oleh mitra referrer Citiuscare. Biarkan kosong bila mendaftar sendiri — tidak ada biaya tambahan dalam bentuk apa pun.

Catatan tambahan (opsional)

Saya mengonfirmasi data di atas benar dan menyetujui tim Citiuscare menghubungi saya lewat WhatsApp/email untuk proses pendaftaran perlindungan cedera.

Data hanya digunakan untuk proses pendaftaran perlindungan dan dihubungi kembali oleh tim.